国务院办公厅


国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见

国办发〔2011〕31号


各省、自治区、直辖市人民政府，国务院各部委、各直属机构：
　　乡村医生是具有中国特色、植根广大农村的卫生工作者，长期以来在维护广大农村居民健康方面发挥着难以替代的作用。随着农村经济体制改革和医改工作的深入推进，乡村医生队伍发展遇到了新的情况和问题。为确保农村医疗卫生服务“网底”不破，保障广大农村居民基本医疗和公共卫生服务的公平性、可及性，根据深化医药卫生体制改革的有关精神，经国务院同意，现就进一步加强乡村医生队伍建设提出以下指导意见：
　　一、总体要求
　　按照保基本、强基层、建机制的要求，从实际出发，明确乡村医生职责，改善执业场所，实现村卫生室和乡村医生全覆盖；将村卫生室纳入基本药物制度和新型农村合作医疗（以下简称新农合）门诊统筹实施范围，完善乡村医生补偿、养老政策，健全培养培训制度，规范执业行为，强化管理指导，提高乡村医生服务水平，为农村居民提供安全有效、方便价廉的基本医疗卫生服务。
　　二、明确乡村医生职责
　　乡村医生（包括在乡村执业的执业医师、执业助理医师，下同）主要为农村居民提供公共卫生和基本医疗服务，包括在专业公共卫生机构和乡镇卫生院的指导下，按照服务标准和规范开展基本公共卫生服务；协助专业公共卫生机构落实重大公共卫生服务项目，按规定及时报告传染病疫情和中毒事件，处置突发公共卫生事件等；使用适宜药物、适宜技术和中医药方法为农村居民提供常见病、多发病的一般诊治，将超出诊治能力的患者及时转诊到乡镇卫生院及县级医疗机构；受卫生行政部门委托填写统计报表，保管有关资料，开展宣传教育和协助新农合筹资等工作。
　　三、实现村卫生室和乡村医生全覆盖
　　（一）明确村卫生室规划设置和建设标准。县级卫生行政部门根据区域卫生规划和医疗机构设置规划，综合考虑服务人口、居民需求以及地理条件等因素，合理规划村卫生室设置。原则上每个行政村设置1所村卫生室，人口较多或者居住分散的行政村可酌情增设；乡镇卫生院所在地的行政村原则上不设村卫生室。
　　村卫生室可以由乡村医生联办、个体举办，或者由政府、集体或单位举办，经县级卫生行政部门批准后设立。村卫生室的用房和基本设备按照国家规定的标准配备。各地要采取公建民营、政府补助等多种方式，支持村卫生室的房屋建设和设备购置。
　　（二）合理配置乡村医生。乡村医生可在村医疗卫生机构执业（包括村卫生室及按照国家有关规定开办的诊所等其他医疗卫生机构）。在村卫生室执业的乡村医生由县级卫生行政部门会同有关部门考核确定，原则上每千人应有1名乡村医生，居住分散的行政村可适当增加；每所村卫生室至少有1名乡村医生执业。
　　各地要对村卫生室和乡村医生情况进行全面摸底，对目前没有村卫生室和乡村医生的行政村，政府要积极鼓励有资质人员举办村卫生室，或者由政府建设村卫生室；积极采取定向培养、委托培训、乡镇卫生院派人驻点等多种方式引导乡村医生到村卫生室执业，确保2011年年底前每个应设村卫生室的行政村都有1所村卫生室，每个村卫生室都有乡村医生。
　　四、加强乡村医生和村卫生室管理
　　（一）严格乡村医生执业资格。乡村医生必须具有乡村医生执业证书或执业（助理）医师证书，并在卫生行政部门注册并获得相关执业许可。在村卫生室从事护理等其他服务的人员也应具备相应的合法执业资格。县级卫生行政部门要严格按照执业医师法和《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规，加强准入管理。新进入村卫生室从事预防、保健和医疗服务的人员原则上应当具备执业助理医师及以上资格。严禁并坚决打击不具备资格人员非法行医。
　　（二）强化县级卫生等部门的管理职责。县级卫生行政部门要将乡村医生和村卫生室纳入管理范围，对其服务行为和药品器械使用等进行监管。要建立健全符合村卫生室功能定位的规章制度和业务技术流程，组织乡村医生培训。要科学划分乡镇卫生院和村卫生室的职能分工，合理分配基本公共卫生服务任务量，加强绩效考核。考核结果在所在行政村公示，并作为财政补助经费核算和对在村卫生室执业的乡村医生进行动态调整的依据。县级卫生、财政、价格等部门要加强对乡村医生和村卫生室补助经费使用的监管，督促其规范会计核算和财务管理，公开医疗服务和药品收费项目及价格，做到收费有单据、账目有记录、支出有凭证。
　　（三）加强乡镇卫生院对村卫生室的业务指导和管理。鼓励各地在不改变乡村医生人员身份和村卫生室法人、财产关系的前提下，积极推进乡镇卫生院和村卫生室一体化管理，由县级卫生行政部门委托乡镇卫生院对乡村医生和村卫生室进行技术指导、业务和药品器械供应管理以及绩效考核。乡镇卫生院要通过业务讲座、例会等多种方式加强对乡村医生的业务指导，对乡村医生及村卫生室药品器械供应使用和财务管理进行日常监督，在县级卫生行政部门统一组织下对乡村医生及村卫生室的服务质量和数量进行考核。
　　（四）提高村卫生室信息化水平。将村卫生室纳入基层医疗卫生机构信息化建设和管理范围，充分利用信息技术对其服务行为、药品器械供应使用加强管理和绩效考核，提高乡村医生及村卫生室的服务能力和管理水平。根据村卫生室的功能定位设计有关软件，建立统一规范的居民电子健康档案，实行乡镇卫生院和村卫生室统一的电子票据和处方笺。
　　五、将村卫生室纳入相关制度实施范围
　　（一）在村卫生室实施基本药物制度。将村卫生室纳入基本药物制度实施范围，执行基本药物制度的各项政策，实行基本药物集中采购、配备使用和零差率销售。在村卫生室执业的乡村医生要全部使用基本药物，基本药物由乡镇卫生院负责供应。
　　（二）积极将村卫生室纳入新农合门诊统筹实施范围。将符合条件的村卫生室纳入新农合定点医疗机构管理，并将村卫生室收取的一般诊疗费和使用的基本药物纳入新农合支付范围，支付比例不低于在乡镇卫生院就医的支付比例。要充分发挥新农合对乡村医生、村卫生室医疗费用和服务行为的监管作用。鼓励地方结合推进新农合门诊统筹，同步开展新农合支付方式改革，探索按人头支付、总额预付等多种支付方式，利用支付政策引导乡村医生和村卫生室转变服务行为，提高服务质量。要加强对新农合支付村卫生室诊疗和药品费用的监管，防止虚开单据，骗取套取新农合资金。
　　六、完善乡村医生补偿和养老政策
　　（一）健全多渠道补偿政策。根据乡村医生提供服务的数量和质量多渠道予以补偿。
　　对乡村医生提供的基本公共卫生服务，主要通过政府购买服务的方式进行合理补助。县级卫生行政部门根据乡村医生的职责、服务能力及服务人口数量，明确应当由乡村医生提供的基本公共卫生服务具体内容，并合理核定其任务量，确保与其功能定位和服务能力相适应。根据实际工作量，将相应比例的国家基本公共卫生服务经费拨付给乡村医生，不得挤占、截留或挪用。
　　对乡村医生提供的基本医疗服务，主要由个人和新农合基金进行支付。各地要按照《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》（国办发〔2010〕62号）要求，合理制定村卫生室一般诊疗费标准以及新农合支付标准和办法。在综合考虑新农合基金承受能力和不增加群众个人负担的前提下，充分发挥新农合对乡村医生的补偿作用。
　　村卫生室实施基本药物制度后，为保证在村卫生室执业的乡村医生合理收入不降低，各地要综合考虑基本医疗和公共卫生服务补偿情况，采取专项补助的方式对在村卫生室执业的乡村医生给予定额补偿。可以按照服务人口数量或者核定后的乡村医生人数制定补助标准，补助水平与对当地村干部的补助水平相衔接。具体补偿政策由各省（区、市）政府结合实际制定。
　　鼓励有条件的地方进一步提高对服务年限长和在偏远、条件艰苦地区执业的乡村医生的补助水平。
　　（二）积极解决乡村医生的养老问题。各地要结合新型农村社会养老保险制度（以下简称新农保）的推进，积极引导符合条件的乡村医生参加新农保，对符合新农保待遇领取条件的乡村医生发放养老金。各地政府可以采取补助等多种形式，妥善解决好老年乡村医生的保障和生活困难问题，具体办法由当地政府结合实际制定。
　　七、健全乡村医生培养培训制度
　　（一）加强乡村医生的培训。各省（区、市）卫生行政部门要合理制定乡村医生培养培训规划，采取临床进修、集中培训、城乡对口支援等多种方式，选派乡村医生到县级医疗卫生机构或医学院校接受培训。县级卫生行政部门对在村卫生室执业的乡村医生每年免费培训不少于两次，累计培训时间不少于两周。
　　（二）加强乡村医生后备力量建设。县级卫生行政部门要摸清并动态掌握本行政区域内乡村医生执业情况，着眼长远，编制乡村医生队伍建设规划，建立乡村医生后备人才库，从本地选派人员进行定向培养，及时补充到村卫生室。有条件的地方要制定优惠政策，吸引城市退休医生、执业（助理）医师和医学院校毕业生到村卫生室工作。各地要结合探索建立全科医生团队和推进签约服务模式，积极做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接。
　　八、切实做好组织实施工作
　　（一）加强组织领导。地方各级人民政府要高度重视乡村医生在基层医疗卫生服务体系中的重要作用，将乡村医生队伍建设作为医改的重要工作，列入议事日程，完善相关配套政策，确保顺利实施。各有关部门要认真履行职责，强化协作配合，加大督促指导力度，确保各项工作扎实推进。
　　（二）制定实施方案。各省（区、市）要结合本地实际，进一步细化、实化相关政策措施，在本意见出台30个工作日内，制定具体实施方案，并报国务院医改办公室、卫生部、财政部、人力资源社会保障部备案。
　　（三）落实资金投入。各地区要督促指导县级人民政府积极调整财政支出结构，将完善乡村医生补偿和养老政策以及村卫生室建设等方面所需资金纳入财政年度预算，并及时拨付到位，确保资金专款专用，不得挤占和挪用。省级人民政府要承担统筹责任，进一步加大对困难地区的转移支付力度。中央财政将通过转移支付加大对困难地区的支持力度，并对在村卫生室执业的乡村医生实施基本药物制度给予必要的补助。严禁以任何名义向乡村医生收取、摊派国家规定之外的费用，要为乡村医生创造良好的执业环境。
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　国务院办公厅
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　二○一一年七月二日

　　【论文提要】为了减少工伤事故的发生以及尽可能消除工伤事故带来的危害，各国政府纷纷采取了各种应对的措施，其中最主要的就是工伤保险制度。在工伤保险制度落实中，工伤认定是工伤保险制度的一个重要环节，也是决定受伤职工或者其近亲属是否可以享受工伤保险待遇的关键因素。因此，工伤认定的重要性不言而喻。由于工伤保险制度落实涉及多方利益，关联因素复杂，因此世界上各国对于工伤认定都有自己相应的法律制度。当前，我国工伤保险制度的主要法律规定是2010年修订并于2011年1月1日起施行的《工伤保险条例》，内容主要包括工伤认定、劳动能力鉴定、工伤保险待遇等。其中关于工伤认定法律制度内容，主要体现在工伤认定的范围、工伤认定的主体、工伤认定的机构和工伤认定的程序这几个方面。修改后的《工伤保险条例》它在扩大工伤保险范围适用、调整扩大工伤认定范围、简化工伤认定程序、大幅提高了工伤保险待遇、增加了基金支出项目及加大了强制力度等方面做出了新的一些规定。这在一定程度上满足了工伤认定的现实需要。但是，劳动用工情况的复杂性和多样性使工伤认定法律规定在现实落实中存在许多难题，特别是在法制宣传、法律落实监督等方面还有待进一步完善。

【关键词】工伤 工伤认定 法律制度 完善


【引 言】工业革命以后，大机器生产大大提高了人类的生产力，在不断创造财富的同时也在制造一次次工伤事故，极大地威胁着劳动者的生命和健康。为了减少工伤事故的发生以及尽可能消除工伤事故带来的危害，各国政府纷纷采取了相应的措施，其中最主要的就是工伤保险制度。即劳动者在工作过程中或者在法定的情形下因工作原因发生事故或因接触职业性有害因素，导致劳动者暂时或长期丧失劳动能力、死亡时，对劳动者本人或其近亲属提供医疗救治、职业康复、经济补偿等必要物质帮助的一项社会保险制度。

我国经过三十多年的改革开放，经济飞速发展，但在经济飞速发展的同时也带来了不少的工伤事故。工伤事故和职业病的发生, 严重威胁到劳动者的生命和健康。不难看出，工伤事故已经是我们现今无法忽视的不良因素了，而工伤认定又是工伤事故中最重要的一个部分。由此可见，我国工伤认定法律制度的重要性。当前我国的工伤认定法律制度，其主要体现在工伤认定的范围、工伤认定的主体、工伤认定的机构和工伤认定的程序这几个方面。我国现行的《工伤保险条例》在一定程度上满足了工伤认定现实需要，但是，劳动用工情况的复杂性和多样性使工伤认定现实存在许多难题，在法制宣传上、对法律落实的监督等方面有待进一步完善。由于目前没有强制性工伤保险立法, 新工伤保险条例的实施是有着深刻的意义的，它是深入贯彻落实以人为本的科学发展观的内在要求，是贯彻实施《中华人民共和国社会保险法》的重要内容，是完善工伤保险制度功能的重大举措，为我国工伤保险事业发展提供了新机遇。但由于工伤保险的覆盖范围还较窄, 工伤保险的功能未能充分发挥。现本文拟从工伤认定涉及的主要问题、我国工伤及认定的法律制度、我国工伤认定法律制度落实中的难点问题以及进一步完善我国工伤认定法律制度的思考这四个方面四来探讨我国工伤认定法律制度的不足以及完善的方法。

一、工伤认定及工伤认定的法律意义

工伤认定是工伤保险制度的一个重要环节，也是决定受伤职工或者其近亲属是否可以享受工伤保险待遇的关键因素，有必要分析工伤及其认定问题。

（一）工伤及工伤认定涵义

“工伤”,来源于英文industrial injury,意思是指职业伤害，国外一般称为“劳灾伤害”国内称之为“工伤事故”。目前世界各国对工伤的界定并不全然相同，存在一定的差异。德国的《劳工伤害保险法》对工伤的定义是：“劳工受到工业伤害而负伤、致残、死亡”。美国法律将工伤定义为“因职务致伤和于职务过程中所生之伤害”。而我国《工伤保险条例》（以下简称《条例》）并未直接界定工伤的概念，但我们可以从《条例》第1条规定：“为了保障因工作遭受事故伤害或者患职业病的职工获得医疗救治和经济补偿，促进工伤预防和职业康复，分散用人单位的工伤风险，制定本条例”。不难看出，我国将工伤定义为：“因工作遭受事故伤害或者患职业病”[1]。从工伤概念可以看出，工伤构成需要一定要件，具体包括四个方面即职工与用人单位存在劳动关系、有职工遭受人身损害的事实存在、职工遭受损害必须是在从事工作及其相关的过程中发生、职工遭受损害与事故存在因果关系。

1、职工与用人单位之间必须存在劳动关系。用人单位与劳动者存在劳动关系是构成工伤事故责任的必要要件。

2、职工必须遭受有人身损害的事实存在。工伤事故的损害事实是指职工人身受到伤害的客观事实。这种损害仅仅包括人身伤害，并不包括财产的损害和其他权益的损害。

3、职工的损害必须是在从事与工作相关的事物过程中发生的。简单来说就是职工是因履行工作职责而导致自身受到伤害。一般从三个方面来确认是否是在工作过程中受到伤害。时间上是否为工作时间，就是在履行工作职责的时间范围内即用人单位规定的上班时间。其中还包括从事与工作有关的预备性或者收尾性工作的正式工作时间的前后、因工作外出的时间和上下班途中的时间。受伤害场所是否为工作场所，即伤害发生在在履行工作职责的空间范围内即履行工作职责的场所，一般均延伸至因工外出场所，上下班途中场所。受伤害的原因是否为工作原因，即伤害发生是因为履行工作职责。

4、职工受到的损害与工伤事故存在因果关系。职工受到的损害必须是工伤事故导致的，事故是损害发生的原因。事故与损害之间存在因果关系，即职工的损害结果必须是工伤事故直接造成的，否则不构成工伤事故的损害赔偿责任。[2]分析了工伤概念，工伤认定含义就比较简单，所谓工伤认定主要是指工伤认定机构按照法定的程序，依据一定的标准对职工遭受事故伤害或者患病是否属于工伤进行确认的行为。工伤认定是工伤保险制度中的一个重要环节，也是决定受伤职工或者其近亲属是否可以享受工伤保险待遇的关键因素[3]。根据《条例》的规定，工伤认定发生在工伤事故发生后，由统筹地区的劳动保障行政部门作出。而且在我国，工伤认定是工伤保险待遇落实前提。

（二）工伤认定的法律意义

在我国，工伤认定是整个工伤认定法律制度程序的第一道程序，可见工伤认定具有十分重大的法律意义，具体意义可以分为以下几个方面：

1、对于职工来说，工伤认定是决定受伤职工或者其近亲属是否可以享受工伤保险待遇的关键因素。发生工伤事故，一般都会给工伤职工的家庭带来沉重的经济负担，一方面是工伤职工需要治疗，而治疗费用又比较昂贵，这必然给职工家庭带来较为沉重的经济负担。另一方面是发生工伤的职工会因为工伤伤害使其丧失一定的劳动能力，而由此伴随着劳动能力的丧失，必然会让其在工作上难以得到理想的薪酬，家庭的经济收入随之减少。若事故能认定为工伤，则职工或者其近亲属就可以享受工伤保险待遇，从而减轻一定的经济负担。[4]

2、对用人单位而言，工伤认定是决定用人单位是否承担工伤责任的一个重要因素。若是事故伤害不能认定为工伤，那用人单位就无需承担事故中的工伤责任。根据我国当前规定，若是事故伤害被认定为工伤，用人单位则应当承担工伤责任。还有，发生工伤事故，这证明用人单位在劳动安全管理上存在失误，这会使其他未发生工伤事故的职工有所忌惮，会影响正常的生产秩序，如能及时解决问题，那会将影响消除到最低，有利于生产秩序的恢复。

3、明确法律责任。对于法律责任的承担来说，工伤认定是区分是工伤事故责任还是其他侵权责任的关键。若是认定为工伤那就产生工伤事故责任，用人单位要承担相应的责任；若是认定不是工伤，将产生其他侵权责任，由侵权责任人负责。比如，保安为了阻止非工作人员进入工作场所闹事，与闹事者发生冲突，被闹事者打伤，这应当认定为工伤，产生工伤事故责任。而闹事者为报复保安，在保安上街买菜时将其打伤，则属于第三人侵权行为，由侵权人负责。还有工伤认定是工伤保险制度中一个重要环节。工伤认定是决定受伤职工或者其近亲属是否可以享受工商保险待遇的关键因素。

二、我国工伤范围及认定的法律制度

根据《条例》规定，目前我国工伤范围包括七种典型的工伤情形、三种视同工伤的情形以及不能认定为工伤或视同工伤的三种情形。而工伤保险认定法律制度内容包括工伤认定的申请主体、工伤认定的机构及工伤认定的法律程序。现具体如下：

（一）工伤范围

工伤范围是工伤认定的前提，一般由法律直接规定。各国及地区的工伤保险法律及国际劳工公约对工伤范围的规定主要采取以下几种立法方式：概括式立法模式、列举式立法模式、混合式立法模式。我国《工伤保险条例》对工伤范围采取列举式立法模式，通过肯定性列举和否定性列举相结合的方式明确了我国《工伤保险条例》规范的工伤范围[5]。

1、典型的工伤情形。《条例》规定的典型工伤情形一共有七种：（1）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的。工作时间是一般是指用人单位规定的上班工作时间，但还应该加以延伸，不仅包括劳动者实际的工作时间，也应当包括劳动者从事的与工作相关的非实际工作时间，如加班等。工作场所一般指的是办公场所，也应该有所延伸，还包括受用人单位指派去从事工作的其他场所。（2）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的。在此一定要同时符合在工作时间前后和在工作场所内而且从事与工作相关的预备性或者收尾性工作受到的事故伤害而其中缺一就将不能认定为工伤。（3）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的。工作时间，工作场所以及因履行工作职责受到暴力等意外伤害。其中依然缺一不可。 （4）患职业病的。职业病是指劳动者在职业活动中，因接触粉尘、放射性物质和其他有毒、有害物质等因素而引起的疾病。（5）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的。因工外出是指职工受单位指派在工作以外的场所从事本职工作有关的活动。如出差洽谈业务等。（6）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的。这要求职工必须是无过错的，这样才能认定为工伤。这样更加有利于指导人们遵守交通法律、法规。（7）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。此条属于兜底条款，因为社会在不断的发展，劳动者也将会面临新的风险，为了弥补法律的滞后性所以制定如此条款。

2、视同工伤的情形。在某些情行下，职工受到的伤害与其工作不存在直接或间接的关系，但法律出于整体利益的考虑，将这些情形也纳入了工伤范围，视同工伤[6]。根据《条例》规定，我国当前制度下，视同工伤的情形有如下三种情形：（1）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的。“48小时”以医疗机构的初次诊断时间为突发疾病的起算时间。（2）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的。将其规定为视同工伤的原因在于：第一，职工是基于社会公德为了国家利益或者公共利益受到伤害，法律通过补偿职工来肯定这种行为，希望将其发扬光大。第二，传统侵权行为法中，这种行为无法得到救济，法律依据社会公平和正义原则将其规定为视同工伤。（3）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。军人属于优抚的对象，军人在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证的，依法享受军人抚恤优待待遇。这是为了政策上的连续性。

3、不得认定为工伤或者视同工伤的情形。在某些情形下，职工受到伤害是由于自身的故意或者是实施了法律禁止的行为导致的[7]。所以《条例》规定了不得认定为工伤或视同工伤的三种情形：（1）因故意犯罪受到伤害的。故意犯罪社会危害性极大，因此因故意犯罪受到伤害的不能认定或视同工伤。过失犯罪因主观恶性较轻，可以认定或视同工伤。（2）因醉酒或者吸毒受到伤害的。法律为了控制这种职工酒后工作和吸毒这种违法行为，所以法律不将其认定或视同工伤。（3）自残或者自杀的。自杀或自残是指职工在自己的意志支配下伤害自己的身体或结束自己的生命的行为。一般来说职工自杀和自残与工作之间没有因果关系，后果应自己承担。

（二）我国工伤认定法律制度